Dikkat Eksikliği,Hiperaktivite ve Özel Öğrenme
Bozukluğuna Psiko-Pedagojik Yaklaşım*
Doç.Dr.Ümran KORKMAZLAR-ORAL
İstanbul Tıp Fakültesi,Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
Hiperaktivite, dikkat ve öğrenme bozuklukları,çocuk ve gençlerin ruh sağlığını,aile içi ilişkilerini,okul başarılarını olumsuz etkileyen sorunlardır. Okul ve uyum sorunları nedeniyle pek çok aile,çocuk ruh sağlığı ile uğraşan uzmanlara başvurmaktadır.
Öğrenme güçlükleri bireyden ve/veya çevreden kaynaklanabilir (Kephart 1971, Lerner 1993 a ,Silver 1989). Öğrenme sorunlarının ve okul başarısızlıklarının bireyden kaynaklanan nedenleri arasında zeka gerilikleri, gelişimsel bozukluklar, duyusal özürler, duygusal sorunlar,kronik hastalıklar,nörolojik özürler,ortopedik özürler, dikkat eksikliği,hiperaktivite,öğrenme bozukluğu sayılabilir. Çevreden kaynaklanan nedenleri ise aile içi çatışmalar, hatalı ana baba tutumları,sosyo-kültürel yetersizlikler,ekonomik dezavantaj, travma sonrası stres bozukluğu (PTSD), okul-öğretmen sorunları,eğitim programından doğan güçlüklerdir.
İlk öğrenme bozukluğu vakası, Morgan (1896)tarafından "konjenital kelime körlüğü" tanısıyla yayınlanmıştır. Morgan, 14 yaşındaki Percy'nin yaşıtları kadar sağlıklı olduğu halde hiçbir sözcüğü doğru okuyamadığını ve hatasız yazamadığını, adını bile "Percy" yerine "Precy" diye yazdığını,ama aritmetikte başarılı olduğunu bildirmiştir. Bu durumun, yazılı ve basılı sözcükleri görsel hafızada depolayamamaktan kaynaklanabileceğini ileri sürmüştür. Ayrıca, Dr. Morgan bu vakanın beyninde hiçbir hasar ve hastalık olmamasına rağmen semptomlarının yetişkinlerdeki sol angular girus bozukluklarındaki semptomlara benzediğini ve bu tablonun büyük olasılıkla beynin bu bölümünün gelişimindeki aksaklıktan kaynaklanan konjenital bir bozukluk olduğunu belirtmiştir.
Günümüzde Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (ADHD) olarak isimlendirilen hastalığın belirtileri de ilk kez 1902 yılında Still tarafından yayınlanmıştır (Barkley 1990). Still "Çocuklarda abnormal fiziksel durumlar" makalesinde, 20 vakanın "dikkatsiz ve aşırı hareketli,saldırgan,disipline direnen, karşı gelen, kanun tanımaz, aşırı heyecanlı" olduklarını bildirmiştir.
_________________________________________________________________
* Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Özgül Öğrenme Güçlüğü içinde.Ed.:Ayla Aysev. Ankara Üniversitesi.2001.
Literatürde 1930-40'larda beyin-davranış ilişkisinin yoğun şekilde araştırıldığı ve hiperaktivite, dikkat, öğrenme bozuklukları ile duygusal sorunlar alanında kavram, terminoloji karmaşasının başladığı görülmektedir. Bu tarihlerde yapılan araştırmalarda öğrenme güçlüklerinin beyin hasarından kaynaklandığı ve nörolojik bir bozukluk olduğu ileri sürülmüştür. Bu çocuklar, normal görünümlü oldukları için de beyindeki hasarın hafif olduğu varsayılıp "minimal beyin hasarı (minimal brain damage)"tanısı kullanılmaya başlanmıştır (Farnham-Diggory 1984,Silver 1993). Sonraki çalışmalarda beyin hasarı kanıtlanamadığından öğrenme güçlüğünün MSS fonksiyon bozukluğuna bağlı olabileceği düşünülmüş "Minimal Beyin Disfonksiyonu-MBD" terimi ortaya atılmıştır (Clements 1973,Silver 1993).
Clements 1966'da MBD (Minimal Brain Dysfunction) Sendromunu "MSS fonksiyonlarında sapmayla kendini gösteren,normal ya da normalin üstünde zekaya sahip öğrenme ya da davranış sorunları olan çocuklardaki durum" olarak tanımlamıştır. MSS bozukluklarının algı,kavram,dil,hafıza,dikkat,impuls ya da motor fonksiyon kontrolünde bir bozukluk şeklinde görülebileceğini ileri sürmüştür (Clements 1973).Bu terim, nörolojik temele dayalı öğrenme sorunlarını, hiperak- tiviteyi,dikkatsizliği,impulsiviteyi ve duygusal problemleri olan çocukları tanım- lamak için uzun süre kullanılmıştır.
Bu tarihten sonra hiperaktivite,dikkat ve öğrenme sorunlarını inceleyen her araştırmacı kendi disiplinine ve yönelimine göre yeni terimler,tanımlar,kavramlar ortaya atmıştır. Terminolojideki karmaşa ve çeşitliliğe pek çok çalışmada ve literatürü gözden geçiren makalelerde yer verilmiştir (Clements 1973,Mauser 1981, Millichap 1977,Myers ve Hammill 1976,Richardson 1975,Senf 1973). Bunların bir kısmında yer alan terimlere örnek olarak "Okuma Güçlüğü,Okuma Geriliği, Disleksi,Gelişimsel Okuma Geriliği,Primer Okuma Geriliği,Legasteni,Akademik Beceri Bozukluğu,Özel Öğrenme Bozukluğu,Dikkat Bozukluğu,Algı Bozukluğu, Hiperaktivite, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (ADHD)" verilebilir. Bazı araştırmacılar primer sorun alanına odaklanıp,bunu açıklayan tanılar kullanmaktadırlar.
Öğrenme güçlükleri, medikal, psikiyatrik, psiko-pedagojik, bilişsel (cognitive) problemleri içerebilir. Bu nedenle öğrenme güçlüklerinin ve okul başarısızlıklarının temel nedenini belirlemek için çocuk/genç medikal,psikiyatrik,psiko-pedagojik açıdan sistemli bir şekilde muayene edilmelidir (Silver 1997).
Medikal muayenede çocuk ya da gencin öğrenme yeteneğini etkileyen bedensel bir hastalığı olup olmadığının araştırması gerekir. Bazı vakalarda basit görme, işitme kusurlarının öğrenme sorunlarına yol açtığı unutulmamalıdır. Ayrıca bedensel olarak sağlıksız bir bireyde motivasyon ve konsantrasyon olumsuz etkileneceğinden, öğrenme, dikkat ve performans sorunları da tabloya eşlik edebilir. Yapılan araştırmalar, astım, diabet, kanser gibi hastalığı olan vakalarda gerek hastalığa, gerekse kullanılan ilaçlara bağlı olarak öğrenme güçlükleri, dikkat ve uyum sorunları görüldüğünü ortaya koymuştur (Hagin 1997,Sexson ve Dingle 1997,Silver 1997).
Psikiyatrik muayenede öğrenme, okul ve/veya uyum sorunlarının hangisinin primer, hangisinin sekonder olduğunu ayırdetmek, planlanacak terapinin yönünü belirlemeye ışık tutar. Örneğin depresyon, anksiyete bozukluğu, yaygın gelişimsel bozukluk, davranış bozukluğu,hiperaktiviteli/hiperaktivitesiz dikkat bozukluğu (ADHD/ADD) olan vakalarda öğrenme problemleri ve okul başarısızlığı sık görülür. Silver'ın (1997) ve Hagin'ın (1997) da belirttiği gibi akademik güçlükler mi duygusal, psikiyatrik sorunlara yol açıyor, yoksa emosyonel bozukluklar sonucunda mı öğrenme, okul sorunları yaşanıyor,hangisinin primer olduğunu ayırdetmek önemlidir. Bu vakaların ancak bir bölümünde özel öğrenme bozukluğu vardır.
PSİKO-PEDAGOJİK TERAPİ
Gerek Hiperaktiviteli/Hiperaktivitesiz Dikkat Eksikliğinde, gerekse Öğrenme Bozukluğunda terapinin başarısı,vakanın çok iyi değerlendirilmesine bağlıdır. Bu tür sorunu olan çocuk ve gençlere tanı konması oldukça titiz,dikkatli uzun süren değerlendirmeleri ve multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Silver'ın (1997)da belirttiği gibi değerlendirme psikiyatrik, medikal ve psiko-pedagojik durumun kapsamlı olarak incelenmesini içermelidir. Bu nedenle tanı koyma ekip çalışması gerektirir. Doğru tanı,problemin iyi tanımlanması ile yakından ilgilidir. Psiko-pedagojik inceleme sonuçları vakanın hem yetersiz,hem de güçlü olduğu alanları ortaya çıkarır. Hangi sorunlara psiko-pedagojik terapi uygulanacağına ve hangi tekniklerin kullanılacağına karar verilmesini de sağlar.
Wender'ın (1995) belirttiği gibi Dikkat Eksikliği -Hiperaktivite Sendromunda ilaç, terapisi uygulanmadıkça,diğer terapilerin yararları sınırlıdır. Halen stimulanların bu tür vakalarda en etkili ilaçlar olduğu kabul edilmektedir. İlaçla semptomlar kontrol altına alınınca,çocuğa/gence kendini kontrol ve idare etme öğretilebilir. Bu nedenle hem vakanın kendisine,hemde ailesine önce ilacın önemi anlatılmalıdır (Barkley 1990,Wender 1995).
Günümüzde Öğrenme Bozukluğunun tedavisinde ilaçların etkili olmadığı gösterilmiştir (Arnold 1990,Brumback ve Weinberg 1990). Ayrıca psiko-pedagojik terapi yapılmazsa Öğrenme Bozukluğunun kendiliğinden düzelmeyeceği de bildirilmiştir (Alberman 1973,Faas 1976).
Literatürde hiperaktiviteli/hiperaktivitesiz dikkat bozukluğu ile öğrenme bozukluğuna klinik ortamda,psikofarmakolojik tedavi dışındaki yaklaşımlar için birbirinin sinonimi çeşitli terimler kullanıldığı görülmektedir (Barkley 1990, Gearheart 1986, Kozloff 1974,Johnson 1975,Lerner 1993 a,b,Millichap 1977, Ostrander ve Silver 1993, Valett 1974).Bunlara örnekler:
· Eğitimsel terapi (educational therapy)
· Özel eğitim (special education)
· Danışmanlık (counseling)
· Pedagojik danışmanlık (educational counseling)
· Klinik eğitim (Clinical training,clinical teaching)
· Eğitimsel müdahale (educational intervertion)
· Remediation,remedial training
· Psiko-pedagojik yaklaşım (psycho-educational approach)
· Eğitimsel müdahale ve terapi (educational intervention and therapy)
· Duyulara yönelik akademik terapi (multisensory academic therapy)
· Tedavi (treatment).
Çocuk ve aileye uygulanan terapilerin bir anlamda "eğitim" olduğu düşüncesiyle; psikolojik ve pedagojik alanlarda (öğrenme,dikkat,algılama,problem-çözme,iletişim, sosyal ilişkiler,self-kontrol vd. becerilerin geliştirilmesinde) kullanılan (gelişimci, davranışçı,bilişsel,stratejik aile) terapi tekniklerindeki ortak dil nedeniyle klinikteki yaklaşımımızda psiko-pedagojik yaklaşım (değerlendirme/terapi) terimini tercih etmekteyiz.
Öğrenme Bozukluğuna Psiko-Pedagojik Yaklaşım
Öğrenme Bozukluğu olan çocuk ve gençlerin eğitimi,normal sınıflardaki müfredat programıyla ya da evde alınan özel derslerle gerçekleşememektedir. Öğrenme bozukluğu olan vakalar, tanı ve değerlendirilmelerinden elde edilen bilgilerle oluşturulan özel eğitim programıyla ve psiko-pedagojik terapiyle öğrenebilmek tedirler (Clark 1990,Gearheart 1986,Kirk 1975,Kozloff 1974,Lerner 1993-a,b).
Terapinin amacı, her bir çocuğun ihtiyacı doğrultusunda öğrenme deneyimleri sağlamaktır. Tanı sonucunda bir özel eğitim programı oluşturulur. Klinik ortamda, sınıftan farklı olarak tedavi başlayınca tanı durmaz .Lerner (1993 a),klinikteki bu tanı -terapi döngüsünü klinik eğitim çarkı olarak şematize etmiştir.
 |
Aslında belli aralıklarla tanı
ve tedavinin değerlendirilmesi,psiko-pedagojik terapinin esasını oluşturur.
Terapist eğitim stratejisini belirler. Uygulama sırasında beliren yeni
gereksinimler için yeni bir değerlendirme yapılır ve yeni program oluşturulur.
Bu sistem sorunlar çözülene kadar devam eder. Bu nedenle psiko-pedagojik
yaklaşımı uygulayan terapistin çocuk gelişimini,psikolojisini çok iyi bilmesi,
çok iyi gözlemci olması gerekir.
Psiko-pedagojik terapinin ilkeleri şöyle özetlenebilir:
1. Sorunuyla ilgili olarak öncelikle çocuk ve ana-babayı bilgilendirmek.
2. Öğretmenini, varsa rehberlik servisini bilgilendirmek,işbirliği yapmak.
3. Yetersiz,sorun olan becerilerini geliştirici özel eğitim programı hazırlamak, hedefleri saptamak.
4. Terapi programını uygularken adımların küçük, kolaydan zora doğru olmasına, pekiştirilmesine dikkat etmek.
5. Geri bildiren,farkına vardıran,düzelttiren bir yaklaşımla,çocuğun hatasını fark edip düzeltmesine fırsat vermek.
6. Anne-babayı, çocuğun öğrenme,ders çalışma,davranış ve alışkanlıklarındaki sorunlarla nasıl başedecekleri konusunda eğitmek,danışmanlık yapmak.
7. Öğrenme Bozukluğuna eşlik eden (anksiyete,benlik saygısı,sosyal beceriler, duygusal-davranışsal) sorunlar için bireysel/grup terapiye yönlendirmek.
8. Periyodik olarak değerlendirmek. Devam eden sorunlar için yeni program hazırlayıp,yeni hedefler belirlemek.
Öğrenme Bozukluğu olan çocuğun/gencin psiko-pedagojik terapisinde en sık başvurulan eğitim program ve stratejilerinin bazıları şunlardır:
Kephart'ın algısal-motor modeli Kephart'a göre öğrenmenin temelinde motor beceriler yatar. Örneğin bir bebek önce elini hareket ettirir, sonra eli bir şeye dokunur,bunu gözü ile izler. Böylece dokunma (el) ile görme arasında(göz) ilişki kurulur. Elinin dokunduğu şeyi görmeyi öğrenir. Bu el-göz ilişkisinin ilk adımıdır. Kephart'a göre çocuk geliştikçe algısal-motor uyum oluşur. Bu yaklaşım öğrenme bozukluğu olanlarda,kaba-motor, ince motor,görsel algı,işitsel-motor uyum,beden imajının geliştirilmesine önem veren bir yaklaşımdır. Örneğin kaba motor çalışmalarda Kephart yürüme tahtası,denge tahtası,trampoline,ritmik hareketleri önerir (Gearhart 1986, Myers ve Hammill 1976).
Getman'ın eğitim programı Gelişimci görüşe dayanır. Getman algının bazı gelişim aşamalarından geçtiğini kabul eder. Doğuştan olan bazı reflekslerin önemini vurgular. Yakalama, tonik boyun refleksi,pupilla refleksi vb. Bundan sonra sırasıyla motor gelişim (emekleme,yürüme,atlama vb.),özel motor gelişim (el-göz ilişkisi,2 elin kombine çalışması,el-ayak ilişkisi,jestler),oküler motor gelişim (fiksasyon, rotasyon gibi göz hareketleri),konuşma ve işitmenin entegrasyonu,görsel hafıza gelişimi gerçekleşir. Böylece algısal gelişim tamamlanır. Algısal gelişim üzerine biliş ve soyut işlemler gelişir, entellektüel olgunluğa erişilir. Getman'ın eğitim programında genel koordinasyon, denge, el-göz koordinasyonu,göz hareketleri,şekil tanıma,görsel hafıza egzersizleri ağırlıktadır (Gearheart 1986).
Frostig eğitimsel terapi yaklaşımında görsel-algıya önem verir. Frostig'e göre algısal eğitim, eğitsel terapi programının en önemli bölümlerinden birisidir. Algısal becerilerin tamamen otomatikleşebilmesi için sürekli tekrarlanması gerekir. Okumayı öğrenmek için çocuğun sadece görsel sembolleri ayırdedebilmesi yetmez, aynı zamanda harflerle sesler arasındaki bağlantıyı kurabilmelidir. Özellikle okuma öğrenimi çağrışımlar yapabilme becerisine bağlıdır. Birey okuduğunu anlarken görsel ve işitsel imajlar ve bunların anlamları arasında çağrışımlar gerçekleşir (Frostig 1972).
Uygun algılama için gerekli olan diğer bir beceri de dikkattir. Bir kişinin algıladığı şeye tepki göstermesi için dikkatini ona yöneltebilmesi gerekir. Örneğin çocuk "b" harfinin şeklini öğrenirken harfin şekline ve çizgilere dikkatini yoğunlaştırmalıdır. Öğrenme ve dikkat bozukluğu olan pek çok çocuğun bunu yapabilmesi çok güçtür. Dikkat dağınıklığı algıda bozukluğa neden olur ya da algı bozuksa dikkat dağılır. Bu nedenle dikkat yoğunlaştırma eğitimi, algı becerisinin eğitimi kadar önemlidir (Frostig 1972).
Piaget'nin bilişsel gelişim kuramı. Gelişim bozukluklarının,özellikle öğrenme bozukluklarının erken tanı ve eğitim programı planlanmasında Piaget'nin kuramından oldukça yararlanılabilir. Piaget'ye göre bütün çocuklar,belirli-sıralı aşamalardan geçerek "algılama" yoluyla öğrenirler. Örneğin ilk seslerin çıkarılması,ilerde okuma becerileri için atılan ilk adımdır. Bir çocuk 2-6 aylar arası sese tepki gösterir, 6.ay civarında ses çıkarmayı bırakırsa bu çocuğun işitsel alışverişinde bir sorun olduğu düşünülmelidir. 60.ayın sonunda bir çocuk 12 resimden 9'unda benzerlik ve farklılıkları algılayabilmelidir. Olanaklara rağmen beceremiyorsa öğrenme bozukluğu açısından riskte demektir (Gang 1983).
Duyulara dayanan akademik terapi : Görsel,işitsel,kinestetik duyulara dayanan pedagojik yaklaşımdır. Çocuk bir harfi görür,adını duyar,söylerken parmağıyla üzerinden gider,söyleyerek yazar. Bu teknikle okuma-yazma eğitimi beraber yapılır. Gillingam modeli bu temele dayanır (Gearheart 1986,Jones 1991,Myers ve Hammill 1976,Shepherd ve Uhry 1993).
Valett'in (1974) psiko-pedagojik terapi programı gelişimci görüşe dayanır. Kaba-motor,duyusal-motor entegrasyon,algısal-motor,dil,kavram,sosyal gelişim alanlarını geliştirecek çok sayıda araştırma içermektedir.
Öğrenme Bozukluğu vakalarına bireyselleştirilmiş eğitim programlarının uygulanmasında davranışçı ve bilişsel terapi tekniklerinden de yararlanılmaktadır.
Ayrıca her vakanın gereksinimine göre,uyum,iletişim,sosyal becerilerine,aile sorunlarına yönelik diğer terapi tekniklerinden de yararlanılmaktadır (Brown ve Papagno 1991,Faas 1976,Gearheart 1986,Khalsa 1996,Korkmazlar 1997,Kozloff 1974,Lerner 1993 a,b,Ostrander ve Silver 1993,Vernon 1989). Son yıllarda psiko-pedagojik değerlendirme ve terapide bilgisayar programları da önemli rol oynamaktadır (Barklay ve Barklay 1988,Korkmazlar ve Özer 1997,Sanford ve Browne 1988).
Gearheart (1986) her yaklaşımın kuvvetli ve zayıf yönleri olduğunu vurgulayıp, eklektik bir yaklaşımın daha yararlı olacağını belirtmiştir.
Çoğunlukla,öğrenme bozukluğu vakaları kaynaştırma-birlikte eğitim programlarıyla okullarına devam etmektedirler. Bireyselleştirilmiş özel eğitim programlarının uygulandığı saatler dışında, ABD'de % 77.5 oranında normal sınıflarda eğitimlerini sürdürdükleri bildirilmektedir (Lerner 1993 b).
Ülkemizde öğrenme bozukluğu vakaları,Milli Eğitim Sistemi içinde çeşitli güçlüklerle öğrenimlerini sürdürmekte,özel çabalarla sınırlı sayıdaki çocuk ruh sağlığı merkezlerinden bireysel psiko-pedagojik yardım almaktadırlar. Normal ya da normalin üzerinde zekaya sahip oldukları halde, zihinsel özürlüler kadar şanslı değiller.
Öğrenme Bozukluğuna Örnek:
M.(9 yaş, 5 ay) 3'e gidiyor. Erkek. Okulda başarısız,okuması anlatması zayıf,yazısı hatalı,b' leri "d" gibi yazıyor diye anne-babası tarafından getirildi. 1.sınıftan beri birkaç uzmana gitmişler. Normal zekalı bir çocuk,zamanla düzelir denmiş,terapötik yardım önerilmemiş.
Anne-baba ve çocukla görüşüldü. Hamilelikte bir özellik tanımlanmıyor. Doğduktan sonra sarılık olmuş 3 gün tedavi edilmiş (fototerapi) kanı değiştirilmiş. İlk 3 ay az uyuyan,güç beslenen,gazlı,zor bir bebekmiş. 11 aylık yürümüş. Konuşma 3 yaşa doğru gelişmiş. İlkokula başladığında kendini sözel olarak tam ifade edemiyormuş,halen de güçlük çekiyor. Hiç arkadaşı yokmuş. "Beni oyuna almıyorlar" diyor. Tıbbi muayeneleri normal bulunmuş.
M. ailenin 2.çocuğu. 4 yaş büyük ablası var. Anne,baba üniversite mezunu,resmi kurumlarda yöneticiler. Ailede sorun tanımlanmıyor. Babası ilkokulda zorluk çektiğini,sözel ifadede hala kendini yetersiz bulduğunu,yazısının da pek okunaklı olmadığını söylüyor. Babası M'yi tembel,annesi isteksiz buluyor.
Sağ elini kullanıyor. El tercihi gecikmiş (6y.). Sağ-sol ayırdedemiyor. Sıralama yeteneği zayıf,günlerin,ayların sırasını karıştırıyor. Zaman kavramı gelişmemiş. Çarpım tablosunu öğrenememiş.
Okuması yavaş,yeni okuyucu seviyesinde (1'33 sözcük).Satır atlıyor,b-d karıştırıyor,son heceleri uyduruyor,okuduğunu anlamıyor.
Yazarken b-d karıştırıyor,harf atlıyor,yavaş yazıyor,harflerin yerini değiştiriyor (denir nedir).
Okuma ve yazmasının hatalı olmasından utanıyor,beğenmiyor,sınıfta pasif kalmayı tercih ediyormuş. Okuma-yazması incelenirken güvensiz,mahcup,endişeli olduğu gözlendi.
Dikkati kolay dağılıyor. Ödev yapmadan okula gitmiyor ama çok uzun sürüyor, defterin üzerinde uyuyormuş. (Öğrenme Sorunları Grafik 1).
Sözel IQ : 89, PIQ: 110, IQ: 99 WÇZÖ (WISC-R) ile bulundu. Alt testlerin dağılımı, kuvvetli ve zayıf alanları öğrenme bozukluğu düşündürmektedir.
| GB | 5 | RT | 9 |
| Y | 10 | RD | 11 |
| A | 7 | K | 14 |
| B | 12 | PB | 15 |
| Sö | 8 | Ş | 7 |
| (S | 3) |
Sözel alandaki zorluklarını,aritmetik,sıralama becerilerindeki sorunlarını test sonuçları doğrulamaktadır.
Bender - Gestalt Görsel - Algı testinde hataları (h.p. 14) görsel algı bozukluğu olduğunu göstermiştir.
Anne-babanın değerlendirdiği davranış sorunları ölçeğinde (Barkley 1990),problem alanı sayısı : 4, ortalama: 3.4 olarak saptanmıştır. Ortalama, sorun sınırına ulaşmamıştır . (Davranış Sorunları Grafik 1).
Bu bilgiler ışığında Öğrenme Bozukluğu düşünülen M. İçin zayıf ve sorun olan alanlara yönelik psiko-pedagojik terapi planlanmıştır.
Çocuk,ana-baba ve öğretmenleri bilgilendirilmiş,danışmanlık yapılmıştır. Okul performansını,motivasyonunu arttırmak için pekiştirme ağırlıklı ev programı ve çalışma alışkanlıklarını geliştirme konusunda anne-baba eğitilmiştir.
Güvensizlik,anksiyete,yaşıtlarıyla iletişim ve problem-çözme becerilerindeki sorunları için de, 12'şer seans duygusal eğitim ve sosyal beceri gruplarına devam etmiştir.
Psiko-pedagojik terapi öncesi-sonrası yazı örnekleri ektedir.1 yıl sonunda okuması yaklaşık 2.sınıf düzeyine (1'70 sözcük) ulaşmış,anlama ve anlatma gelişmiştir. (Ö.B. Örnek: M'nin PPTerapi Ö-S Grafiği).
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğuna Psiko-Pedagojik Yaklaşım.
Hiperaktivite,Dikkat Eksikliği bilgi kazanma sürecini,derse katılımı,öğrenmeyi, ilişkileri olumsuz etkiler. Yukarda da değinildiği gibi bu tür vakalar semptomlar ilaçla kontrol altına alınmadıkça,psiko-pedagojik yaklaşımdan yeterince yararlanamazlar.
Anne-baba eğitim,ana-baba danışmanlığı en yaygın önerilen terapi teknikleridir. Ortalama 8-12 seans süren bu program,bilişsel-davranışçı tekniklere dayanır. Sadece bir aile olabileceği gibi,aileler grup olarak da alınabilir (Anastopoulos ve Barkley 1990).
Hiperaktivite,Dikkat eksikliğinde, davranış ve ilişki sorunları ön plandadır. Hiperaktif bir çocuğu oturtmayı başarırsanız,eğitip öğretebilirsiniz. Ama öğrenme bozukluğu olan vakayı oturtsanız da öğretmeniz çok güçtür.
Hiperaktif,Dikkat Eksikliği olan vakaların psiko-pedagojik terapisini planlarken yararlı olabilecek ilkeleri Shelton ve Barkley (1990) şöyle özetlemişlerdir:
1. Sorunların analizi,
2. Sorunların netleştirilmesi,sorunların ortaya çıktığı koşulların değerlen-dirilmesi,
3. Sorunu arttıran ve azaltan koşulların belirlenmesi,
4. Gelişimsel analiz. Sorun olan davranışın biyolojik,sosyolojik,gelişimsel değerlendirilmesi,
5. Self-kontrolun analizi,sınırlılıkları,strateji hataları,
6. Sosyal ilişkilerin analizi,
7. Sosyo-kültürel,fizik çevrenin analizi.
Bu bilgiler toplandıktan sonra terapi planlanır. Kullanılan teknikler,Öğrenme Bozukluğunda olduğu gibi bilişsel-davranışçı terapi,stratejik aile terapisi,aile danışmanlığı,problem çözme stratejileri,sosyal beceri eğitimi,duygusal eğitim, davranış eğitimidir (Barkley 1990). Hiperaktivite, Dikkat Bozukluğunda da,Öğrenme Bozukluğunda olduğu gibi değerlendirme ve tedavi birbiriyle içiçedir (Barkley 1990).
Shelton ve Barkley'e (1990) göre terapinin uygulanabilirliği ve başarısı,vakanın yaşına,bilişsel gelişim seviyesine ve sosyal faktörlere bağlıdır. Yaş küçük olduğu oranda,terapi ana-babaya odaklanmaktadır. Sorun davranışı değiştirecek onlardır. Okul çağındaki çocuğa,problem-çözme stratejileriyle yaklaşmak daha uygundur. Gencin terapisinde iletişim becerilerini geliştirmek hedeflenir, bu nedenle gencin terapiye aktif katılımı gerekir (Shelton ve Barkley 1990).
Hiperaktivite,Dikkat Bozukluğu Vakası:
D.(8 yaş,11 ay), E. 3.sınıfta. Bu 3.okulu. Önceki iki okuldan atılmış. "Otoriteye karşı gelme,kurallara uymama,söz dinlememe,saldırganlık,okul arkadaşlarına vurma,ısırma,aşırı hareketlilik,sınıfta oturmamak,yapılan çalışmalara katılmamak, yazmamak, küfür etmek" yakınmalarıyla okulun Rehberlik servisi tarafından gönderilmiştir.
Anne-baba ve çocukla yapılan görüşmede,sorunların 4 yaşında başladığı,çeşitli uzmanlara başvurdukları,"hiperkinetik sendrom" tanısı konulduğu,anne-babanın ilaç kullanmaya karşı oldukları,çocukla başedemedikleri öğrenildi. D. görüşme süresince gitmek istediğini söyleyip annesini ısırdı,küfür etti,devamlı dolaştı. Odadan çıkmasına izin verilince kapıyı tekmeleyerek çıktı.
Hamileliğin sorunsuz geçtiğini,doğumda kordon dolanmasına bağlı oksijensizlik (asfiksi ? ) olduğunu,anne karnındayken bile çok hareket ettiğini,az uyuyan,çok ağlayan zor bir bebek olduğunu anlattılar.
Yürüme,konuşma,tuvalet alışkanlığının zamanında gerçekleştiği öğrenildi. Okul öncesi eğitim yaşına geldiğinde 5 okul değiştirmişler,hiçbirine uyum sağlayamamış. O dönemde çeşitli merkezlerde terapiye başlayıp,yararlı olmuyor diye 5-6 seansta bırakmışlar.
D. ailenin 1.çocuğu,4 yaşında bir kızkardeşi var. Anne,baba yüksek tahsilli,anne ev hanımı,baba özel kurumda üst düzey yönetici. D'nin yaşattığı sorunlar nedeniyle aralarında çatışma çıktığını,özellikle anne artık dayanacak gücü kalmadığını söyledi.
Anne-baba ADHD'nin DSM-IV'teki 18 kriterinden 17'sini işaretlediler. Okul psikologu da aynı kriterleri işaretlemiştir. Nörolojik muayenesinde bir özellik bulunmadığı rapor edilmiştir.
Okuma-yazma değerlendirmesinde işbirliği yapmadığı için defterleri incelendi. Hiçbir sayfayı doldurmadığı,karaladığı,yırttığı,silerek yıprattığı,tek bir cümle dahi yazmadığı görüldü. Anne-baba D'nin yazmaya çok tepki gösterdiğini,çirkin yazdığı için istemediğini ama okuma ve okuduğunu anlamasında bir sorunu olmadığını anlattılar. (Öğrenme Sorunları Grafik 1).
Anne-babanın değerlendirdiği davranış sorunları ölçeğinde (Barkley 1990),problem alan sayısı:13, ortalaması : 7.4 olarak saptanmıştır. Davranış Sorunlarının pek çok alanda ve ciddi boyutlarda olduğu görülmüştür. (Davranış Sorunları Grafik 1)
6 ay önce başka bir kurumda uygulanıp rapor edilen WÇZÖ sonuçlarına göre
SIQ: 96, PIQ: 102, IQ:99'dur. Alt testlerin dağılımı:
| GB | 6 | RT | 8 |
| Y | 10 | RD | 12 |
| A | 9 | K | 11 |
| B | 12 | PB | 12 |
| S | 10 | Ş | 9 |
| (S | 5) |
Psiko-pedagojik terapinin etkili ve başarılı olabilmesi için D.nin ilaç tedavisine gereksinimi olduğunu aileye anlatılmış ve çocuk psikiyatristi ile görüşmesi sağlanmıştır. D'ye Ritalin başlandıktan sonra anne-babaya eğitim ve danışmanlık planlanmıştır. Çocuk henüz iletişime istekli ve hazır olmadığından, ana-baba sorun davranışlarla nasıl başedecekleri konusunda eğitime alınmıştır.
Okulundaki Rehberlik servisi ile konsültasyon ve değerlendirmeler paylaşılmış, işbirliği yapılmıştır. Hem okulda,hem evde olumlu davranışların pekiştirilmesine, öfke ve enerjisini boşaltacağı koşulların hazırlanmasına öncelik verilmiştir.
12 hafta boyunca yalnız ana-baba ve okulla çalışılmıştır. 12 haftanın sonunda Ritalinin ve davranış değiştirme tekniklerinin etkisiyle D'de olumlu gelişmeler başlamıştır.
Psiko-pedagojik yaklaşımın bu aşamasında, bilgisayara olan ilgisi kullanılarak dikkat eğitimine bilişsel rehabilitasyon programlarıyla başlanmıştır. 8.seans sırasında arkadaş ilişkilerinin düzeltilmesi hedeflenerek sosyal iletişim beceri grubuna ve bunu izleyerek de duygusal eğitim programına alınmıştır. 1 yılın sonunda,ana-baba ve okul psikologu % 70-80 oranında düzelme olduğunu belirtmişlerdir.
KAYNAKLAR
· Alberman E (1973) annotations. The Early Prediction of Learning Disorders, Dev. Med. Child Neurol. 15,202-205.
· Anastopoulos A, Barkley RA (1990) Counseling and Training Parents. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder içinde, RA Barkley (ed.). The Guilford Press, NY, 397 - 431.
· Arnold LE (1990) Learning Disorders. B. Garfinkel, G. Carlson E. Weller (eds.) Psychiatric Disorders in Children and Adolescents kitabında, s:237-256. WB Saunders com., Harcourt Brace, Jovanovich Inc. USA.
· Barklay LK, Barklay JR (1988) PACE. A computer - Based Instrument for Assessing and Developing Learning Skills. Metri Tech, Inc. İllinois.
· Barkley RA (1990) Attention-Deficit Hyperactivity Disorder : A Handbook for Diagnosis and Treatment. The Guilford Press, NY, S:3-39.
· Brown CD, Papagno NI (1991) Structured Group Therapy for Learning and Behaviorally Disabled Children and Adolescents. J. Child and Adoles. Group Therapy, Vol. 1, No.1, 43-57.
· Brumback RA, Weinberg WA (1990) Pediatric Behavioral Neurology: An update on the Neurologic Aspects of Depression, Hyperactivity, and Learning Disabilities. Neurologic Clinics, Vol.8 (3), 677-703.
· Clark DB (1990) Dyslexia: Theory and Practice of Remedial Instruction. Second ed. York Press, Inc. Maryland.
· Clements SD (1973) Minimal Brain Dysfunction in Children. Children with Learning Problems içinde, SG Sapir ve AC Nitzburg (eds.), Brunner/Mazel Pub. NY, s: 159-172.
· Faas LA (1976) Learning Disabilities. A Competency Based Approach. Houghton Mifflin Com.,Boston.
· Farnham-Diggory S (1984) Learning Disabilities Fontana/Open Books Pub., Great Britain, Third edition.
· Frosting M (1972) Visual Perception, Integrative Functions and Academic Learning. J.of Learning Disab., 5(1): 5-19
· Gang F (1983) Teaching Developmentally. Academic Therapy Pub., California.
· Gearheart B (1986) Learning Disabilities: Educational Strategies. Fourth ed. Merrill Pub. Com. Ohio.
· Hagin RA (1997) Psychological Problems that present as academic difficulties. Child and Adoles. Psychiatric Clinics of N. America.Vol.6, No:3;473-488.
· Johnson DJ (1975) Clinical Teaching of Children with Learning Disabilities. Learning Disabilities içinde, SA Kirk ve JM McCarthy (eds.). Houghton Mifflin Com. Boston, s: 199-210.
· Jones BH (1991) Diagnosing the Dyslexic Child. Networker, Jan., 67-69.
· Kephart NC (1971) The Slow Learner in the Classroom. Charles E. Merrill Pub. Com. Ohio.
· Khalsa SS (1996) Group Exercises For Enhancing Social Skills and Self-Esteem. Professional Resource Press, Florida.
· Kirk SA(1975) Behavioral Diagnosis and Remediation of Learning Disabilities. Learning Disabilities içinde, SA Kirk ve JM McCarthy (eds.). Houghton Mifflin Com., Boston.
· Korkmazlar Ü (1997) Öğrenme Bozuklukları (Disleksi): Anababalara ve Öğretmenlere Rehber. Davranış Bilimleri Ens. Çocuk Bölümü, No.1, İstanbul.
· Korkmazlar Ü, Özer Z (1997) Disleksi. Hastalık değil Zihinsel bir farklılık. Bilim ve Teknik , s.353, s: 58 - 62.
· Kozloff MA (1974) Educating Children with Learning and Behavior Problems. John Wiley and sons, NY.
· Lerner J (1993 a) Learning Disabilities: Theories, diagnosis, teaching strategies. Sixth ed. Houghton Mifflin Com. Boston.
· Lerner JW (1993 b) Educational Intervention and Therapy. Child and Adoles. Psychiatric Clinics of N. Am. Vol. 2, N. 2, s: 309-322.
· Mauser AJ (1981) Assessing the Learning Disabled: Selected Instruments. Academic Therapy Pub., California, s:60-68.
· Millichap JG (1977) Learning Disabilities and Related Disorders. Facts and Current Issues. Year Book Medical Pub., Inc. USA.
· Morgan WP (1896) A case of congenital word blindness. The British Medical Jr. Nov.7,1378. TR. Miles (ed.) Dyslexia. An International J. Of Research and Practice. Vol.2,No3, Nov.1996, s.146. "Original paper" yeni basım.
· Myers PI, Hammill D (1976) Methods for Learning Disorders. John Wiley and Sons, Inc. Second ed. New York.
· Ostrander R,Silver LB (1993) Psychological Interventions and Therapies for Children and Adolescents with Learning Disabilities. Child and Adoles.
· sychiatric Clinics of N. Am. Vol 2, N 2, s: 323-337.
· Richardson SO (1975) Learning Disabilities : An Introduction. Learning Disabilities içinde, SA Kirk ve JM McCarthy (eds.), Houghton Mifflin Com. Boston, s: 30-38.
· Sandford JA, Browne RJ (1988) Captain's Log: Cognitive Training System. Brain Train, Inc. Richmond.
· Senf GM (1973) Learning Disabilities. The Pediatric Clinics of N Am. 20(3):607-640.
· Sexson SB, Dingle AD (1997) Medical problems that might present with academic diffıculties. Child and Adoles. Psychiatric Clinics of N. Am. Vol. 6, No 3; 509-522.
· Shelton T, Barkley RA (1990) Clinical, Developmental, and Biopsychosocial Considerations. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder içinde, RA Barkley (ed.). The Guilford Press, NY, 209 - 231.
· Shepherd MJ, Uhry JK (1993) Reading Diorder. Child and Adolesc. Psychiatric Clinics of N. Am., Vol 2, N.2,193-208.
· Silver LB (1993) Introduction and Overview to the Clinical Concepts of Learning Disabilities. Child and Adoles. Psychiatric Clinics of N.Am. Vol. 2, N. 2, s: 181-192.
· Silver LB (1997) The Clinical Assessment of Children and Adolescents Having Difficulty with Academic Performance. Child and Adolesc. Psychiatric Clinics of N.Am. Vol.6 No.3, 465-472.
· Silver, L.B. (1989) Learning Disabilities. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 28,3:309-313.
· Valett RE (1974 ) The Remediation of Learning Disabilities. Second ed. Stoelting Co. Chicago.
· Vernon A (1989) Thinking, Feeling, Behaving. An Emotional Education Curriculum for children. Research Press, USA.